Psychomotoriktherapie TestForm Anmeldung Psychomotorik-Abklärung Bitte füllen Sie das folgende Formular vollständig aus. Schüler / Schülerin Familienname* Vorname* Strasse PLZ / Wohnort Geburtsdatum Geschlecht – Bitte auswählen –männlichweiblichdivers Klasse Kindergarteneintritt (Jahr) Familiensprache(n) Nationalität Schulgemeinde / Schulhaus / Kindergarten Schulgemeinde Schulhaus / Kindergarten Elternteil 1 Familienname Vorname Strasse PLZ / Wohnort Mobil / Telefon E-Mail gleiche Adresse wie Elternteil 2 Elternteil 2 Familienname Vorname Strasse PLZ / Wohnort Mobil / Telefon E-Mail gleiche Adresse wie Elternteil 1 Weitere Angaben Eltern leben getrennt / geschieden Sorgerecht bei Elternteil 1Elternteil 2 Geschwister (Name und Jahrgang angeben) Für nicht Deutsch sprechende Eltern oder Kinder Übersetzung benötigt? NeinJa Sprache In der Schweiz seit Übersetzung für KindEltern Schule Klassenlehrperson Vorname, Name Klassenlehrperson E-Mail Klassenlehrperson Mobil / Telefon Fachperson für Schulische Heilpädagogik Fachperson SHP E-Mail Fachperson SHP Mobil / Telefon Schulleitung Vorname, Name Schulleitung E-Mail Schulleitung Mobil / Telefon Gründe für die Psychomotorik-Abklärung GrobmotorikFeinmotorikGrafomotorikRaumorientierung und Körperwahrnehmungsozio-emotionale ThematikAndere Andere Gründe Kurze Beschreibung der Situation, Persönlichkeit und Schwierigkeiten des Kindes Schule Privat Zentrale Frage Beobachtung zum Verhalten des Kindes Welche Aktivitäten / Spielsituationen bevorzugt das Kind? Schule Welche Aktivitäten / Spielsituationen bevorzugt das Kind? Privat Was verweigert es? Wo weicht es aus? Schule Was verweigert es? Wo weicht es aus? Privat Wie geht es mit Schwierigkeiten um? Schule Wie geht es mit Schwierigkeiten um? Privat Wie nimmt es Beziehungen auf und wie ist es integriert? Schule Wie nimmt es Beziehungen auf und wie ist es integriert? Privat Wie geht es mit Nähe / Berührung / Schmerzen um? Schule Wie geht es mit Nähe / Berührung / Schmerzen um? Privat Kommunikationsverhalten Schule Kommunikationsverhalten Privat Körperliche / medizinische Einschränkungen Schule Körperliche / medizinische Einschränkungen Privat Beobachtungen / Auffälligkeiten Grobmotorik bewegt sich verkrampft; ist oft angespanntbewegt sich kraftlos; wirkt oft schlaffsetzt zu viel oder zu wenig Kraft einzeigt ein unsicheres Gleichgewicht Raumorientierung und Körperwahrnehmung hat Schwierigkeiten sich zurecht zu findenfindet Dinge im Raum, in Kästen usw. nichtnimmt sich und seinen Körper wenig wahr / häufig kleine Verletzungen und Unfälle Feinmotorik hat Schwierigkeiten, sich selbständig anzukleidenhat Mühe im Umgang mit Schere und anderen Werkzeugenhat Mühe bei kleinen, feinen Spielzeugen / Gegenständensetzt zu viel oder zu wenig Kraft einzeichnet und bastelt nicht gerne Grafomotorik Schreibhand rechtslinksnoch unklar hat eine ungünstige Stifthaltungzeichnet/schreibt zu langsam oder zu schnellzeichnet/schreibt verkrampftzeichnet/schreibt mit zu wenig oder zu viel Druckzeichnet/schreibt zittrig, ausfahrend oder setzt häufig neu an Allgemeines Lernen ermüdet schnell und hat wenig Ausdauergibt schnell aufsteht Neuem ablehnend gegenüberhat Mühe sich zu konzentrierenhat einen übermässigen Bewegungsdrangführt Aufträge zaghaft und verträumt ausarbeitet unsorgfältigkann sich schlecht motivierenkann Handlungen nicht selbständig planen und/oder umsetzenhat Mühe, sich an Regeln und Abmachungen zu haltenhat wenig Selbstvertrauen Frühere Abklärungen Heilpädagogische Frühberatung (HPF)Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJPP)Kinderarzt / Kinderärztinandere Fachperson Weitere Angaben zu früheren Abklärungen Bisherige und aktuelle Unterstützungsmassnahmen Integrative Förderung durch SHPDeutsch-Unterricht (DaZ)Förderung durch SHP im Rahmen ISRAngepasste LernzieleLogopädie-TherapieandereSchulische Sozialarbeit (SSA) Weitere Angaben zu Unterstützungsmassnahmen Einverständnis Ich bestätige das Einverständnis zur Durchführung einer psychomotorischen Abklärung sowie zur Erhebung, Bearbeitung und zum Austausch der dafür erforderlichen Informationen. Ich bin einverstanden, dass administrative Informationen unverschlüsselt per E-Mail kommuniziert werden dürfen.